12.28.2021 | "สรุปการฉีดวัคซีนโควิดในชั้นผิวหนัง Intradermal injection ดีหรือไม่"
💉สำหรับการฉีดวัคซีนใต้ผิวหนังจริงๆมีการทดลองกับวัคซีนชนิดอื่นๆมาแล้ว ซึ่งมีสาเหตุมาจาก
สามารถประหยัดวัคซีนได้ ในกรณีที่มีวัคซีนไม่เพียงพอเพราะ การฉีดชั้นใต้ผิวหนังจะใช้ปริมาณวัคซีนน้อยกว่า
ความกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียง ไม่ว่าจะเป็นจากร่างกาย (Systemic reactogenicity) จะเป็นแบบที่คนไม่ชอบกันคือ มีไข้ กรดไหลย้อนกำเริบ ใจเต้นแรง กลัวจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือ viral vector ที่กลัวการเกิดลิ่มเลือดหรือการเกิดเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย หรือผลข้างเคียงเฉพาะบริเวณที่ฉีด (Local reactogenicity) เราเชื่อว่าการฉีดใต้ผิวหนังจะเกิดอาการดังกล่าวน้อยลง เพราะ ปริมาณการฉีดที่น้อยลง และ โอกาสที่จะเข้าเส้นเลือดมีโอกาสน้อยกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เพราะบริเวณนั้นไม่ค่อยมีเส้นเลือด ต่อให้วัคซีนเข้าไปในเส้นเลือดได้ ปริมาณก็จะน้อยมากจนไม่น่าจะก่อให้เกิดปัญหา
ในแง่กลไกการออกฤทธิ์ ถ้าเราฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ สิ่งที่อยู่ในวัคซีนไม่ว่าจะเป็นชนิดไหน เราต้องการให้ไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่สามารถเปลี่ยนแปลงตัวเองให้สร้างอาวุธขึ้นมาต่อสู้กับเชื้อโรค เรียกว่า adaptive immunity สิ่งที่จะต้องทำคือการหาเซลส์ที่จะไปตรวจจับสิ่งแปลกปลอมได้ เรียกว่า Antigen-presenting cells (APCs) ซึ่งจะลอยไปมาในเลือด บางครั้งก็เข้ามาในกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อต่างๆ เพื่อมาตรวจสอบแล้วนำไปสู่ต่อมน้ำเหลือง ซึ่งอาจทำให้ท่านปวด บวมบริเวณต่อมน้ำเหลืองเช่น ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ ต่อมน้ำเหลืองที่คอ หรือไหปลาร้า เป็นต้น
ความแตกต่างระหว่างการฉีดเข้ากล้ามเนื้อกับใต้ผิวหนังอย่างหนึ่งก็คือ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อโอกาสที่เซลส์เหล่านี้จะวิ่งเข้ามาเจอวัคซีนมีน้อยกว่าการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง เนื่องจากในเลือดมีเซลส์เหล่านี้จำนวนไม่มาก กว่าจะมาถึงก็ใช้เวลา กว่าจะเรียกพรรคพวกมาบริเวณนั้นมากๆ มีการสร้างสารการอักเสบเยอะเพื่อที่จะดึงเซลส์เหล่านี้มา เมื่อเทียบกับใต้ผิวหนัง เพราะ Antigen-presenting cells (APCs) จะอยู่บริเวณใต้ผิวหนัง มีไว้เพื่อป้องกันการบาดเจ็บเวลาหกล้มหรือมีดบาด เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในแผล เซลส์เหล่านี้จะเหมือนยามเฝ้าบ้าน จะรีบไปบอกศูนย์บัญชาการ หรือต่อมน้ำเหลืองนั่นเอง เซลส์เหล่านี้เรียกว่า Dendritic cells จะไปตรวจจับ antigen หรือตัววัคซีน หรือสิ่งแปลกปลอมได้ หลังจากตรวจจับแล้วก็จะไปวางแผนเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันเพื่อไปกำจัดสิ่งแปลกปลอม ดังนั้นจึงใช้ปริมาณวัคซีนที่น้อยกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และสามารถกระตุ้นภูมิต้านทานได้ดีกว่าการฉีดแบบกล้ามเนื้อ
ข้อเสียของการฉีดแบบใต้ผิวหนัง
ต้องอาศัยความชำนาญในการฉีด ถ้าเลยไปกว่านั้นจะไม่ได้ผล หรือผลที่ได้จะไม่เหมือนกัน หากท่านตัดสินใจไปฉีดแบบใต้ผิวหนังหากเกิดการผิดพลาดไม่ควรจะโทษผู้ที่ฉีดให้เรา เพราะเป็นการฉีดที่ยากกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อมาก โอกาสผิดพลาดอาจเกิดขึ้นได้สูงกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
ต้องใช้เข็มชนิดพิเศษ (เข็มขนาดเล็ก) ต้องแจกจ่ายให้เพียงพอในการฉีด
โดสที่เหมาะสมในการใช้ หรือเรียกว่า dose finding ในการฉีดใต้ผิวหนังยังไม่มี มีแต่การคาดเดา แล้วค่อยมาดูผลว่าเป็นอย่างไร การฉีดวัคซีนรูปแบบใหม่ควรจะเทียบเท่าด้วยวิธีฉีดเข้ากล้าม หรือถ้าด้อยกว่าก็ไม่ควรด้อยกว่ามาก และต้องคิดถึงการ boost ว่าต้องบ่อยขึ้นหรือไม่
ยังไม่ค่อยมีหลักฐานการวิจัยการฉีดใต้ผิวหนังมากนัก หนึ่งในสองงานวิจัยที่พบมีของประเทศไทยด้วย
4.1 งานวิจัยในประเทศไทย boost โดยใช้ pfizer และฉีดเข้าไปในคนที่ฉีด sinovac มาแล้ว 2 เข็ม โดยใช้โดสที่ต่ำกว่าการฉีดเข้ากล้าม 5 เท่า ( ปกติฉีดเข้ากล้ามเนื้อใช้ 30 ไมโครกรัม แต่ฉีดเข้าใต้ผิวหนังใช้เพียง 6 ไมโครกรัม )พบว่า ประสิทธิภาพในการกระตุ้น antibody (เป็น protein ที่ลอยไปลอยมาในร่างกาย ป้องกันการเกิดอาการ) ค่อนข้างจะดี แต่ยังสู้แบบเต็มโดสแบบฉีดเข้ากล้ามไม่ได้ ส่วน T cell ( จะมีหน้าที่กำจัดเซลส์ที่ติดเชื้อ เพื่อไม่ให้เรามีอาการหนัก) พบว่า การฉีดเข้าใต้ผิวหนังจะกระตุ้น T cell ได้ไม่ค่อยดีเท่าไหร่ คุณหมอไม่แน่ใจว่าสาเหตุเกิดจากโดสที่ให้ไม่เท่ากันหรือไม่
ส่วนผลข้างเคียงไม่พบมากเท่าไหร่ ผลที่ข้างเคียงที่พบ คือ อาจะเกิดปัญหาเฉพาะที่มากหน่อย อาจจะมีอาการคัน สีบริเวณที่ฉีดสีเข้มขึ้น หรือเรียกว่า Hyperpigmentation จะพบได้บ่อยเมื่อเราไปทำอะไรกับผิวหนัง เนื่องจากการไปกระตุ้นเซลส์เหล่านี้ที่มีปริมาณเยอะมาก และทุกเซลส์จะวิ่งไปต่อมน้ำเหลือง อาจทำให้เกิดภาวะต่อมน้ำเหลืองโตง่ายกว่า การฉีดใต้ผิวหนังจะต้องนูนเป็นตุ่มขึ้นมา ถ้าไม่นูน (เกิดจากการฉีดลึกเกินไป) จะไม่เรียกว่าการฉีดใต้ผิวหนัง ( เราก็จะไม่ทราบว่าผลที่ได้จะเป็นอย่างไร ไม่มีใครสามารถบอกได้ )
เนื่องจากเป็นปฏิกริยาเฉพาะที่ ไม่ใช่เป็นแบบสุ่มที่จะต้องใช้การอักเสบมากๆเพื่อเรียกเซลส์เหล่านี้เข้ามาเก็บกินสิ่งแปลกปลอม ดังนั้นการเกิดผลข้างเคียงควรจะน้อยกว่าการฉีดเข้ากล้าม เช่น ไข้ ปวดเมื่อย กรดไหลย้อน เหนื่อยง่าย ใจสั่น ที่มีเซลส์บริเวณที่ฉีดหลั่งสารอักเสบขึ้นมาเพื่อเรียกเพื่อนๆมา จึงทำให้เกิดการหลั่งสารการอักเสบทั่วร่างกายได้มากกว่า
4.2 งานวิจัยในเนเธอร์แลนด์ ทำกับวัคซีนของ moderna ทำในคนอายุน้อย (ประมาณ 30 ปี) เปรียบเทียบระหว่างการฉีดเข้ากล้าม กับ ฉีดใต้ผิวหนัง ( ปกติฉีดเข้ากล้ามใช้ 100 ไมโครกรัม แต่ฉีดเข้าใต้ผิวหนังใช้ 5 และ 10 ไมโครกรัม) โดยฉีดน้อยกว่าฉีดเข้ากล้าม 1 ใน 5 และ 1 ใน 10 ซึ่งการฉีดน้อยกว่า 1 ใน 5 จะได้ผลที่ดีกว่า แต่จะมีผลข้างเคียงมากกว่า 1 ใน 10 คือมีอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบได้ง่ายกว่า และคันบริเวณที่ฉีดมากกว่า (ซึ่งในการฉีดเข้ากล้ามจะพบน้อยกว่าการฉีดใต้ผิวหนัง)
งานวิจัย 2 งานนี้จะใช้กับผู้ร่วมการทดลองมีจำนวนน้อยและเป็นบุคคลที่มีอายุน้อยและสุขภาพแข็งแรง ซึ่งจะแตกต่างจากการฉีดเข้ากล้าม มีผู้เข้าร่วมการทดลองเป็นหมื่นคน
ดังนั้นถ้าเราจะไปฉีดเข้ากล้ามจริงๆ ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะให้ทุกๆประเทศแนะนำการฉีดวิธีนี้ เพราะข้อมูลยังไม่เพียงพอ ความคิดเห็นส่วนตัวคุณหมอ คิดว่าการฉีดวิธีนี้เป็นสิ่งที่ดี และกระตุ้นภูมิต้านทานได้สูง แต่ความเหมาะสมปริมาณการฉีดวัคซีนปริมาณเท่าไหร่ และกระตุ้น T cell ได้ดีแค่ไหน และต้องกระตุ้นซ้ำอีกเมื่อไหร่ ซึ่งอาจจะแตกต่างจากการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ท่านไม่สามารถบอกได้ว่าการฉีดวิธีนี้เทียบเท่าหรือดีกว่าแบบการฉีดเข้ากล้าม
ส่วนท่านที่กังวลผลข้างเคียงของวัคซีน การฉีดใต้ผิวหนังก็จะเป็นทางเลือกที่ดี เพราะผลข้างเคียงควรจะน้อยกว่า แต่ท่านควรทราบข้อจำกัดต่างๆ ด้วย
ข้อแนะนำสำหรับประเทศไทย ควรจะเก็บตัวอย่างแลทำวิจัยจริงๆจังๆในการเก็บข้อมูลในบุคคลที่ฉีดแบบใต้ผิวหนัง อาจเริ่มจาก 100 คนแล้วเริ่มตีพิมพ์ แล้วทำวิจัยเพิ่มเป็น 1,000 คน แล้วค่อยใช้ในโลนรกความเป็นจริงที่เป็น เฟส 3 ขึ้นไป ซึ่งจะมีคนเป็นหลักหมื่น อาจใช้เป็นเข็มกระตุ้น เข็ม 1 หรือ เข็ม 2 ก็ได้
▪ สรุปเนื้อหาในคลิปโดย:
Pattaraporn Sovarattanaphong & The ATK Gang
▪ที่มา:
[Doctor Tany]: https://youtu.be/0QF-tNgvDIU
Tany Thaniyavarn, MD
▪เอกสารนี้เป็นการสรุปความที่ได้จากการฟังการบรรยาย มีวัตถุประสงค์ในการจัดทำขึ้นเพื่อเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสารของผู้ที่บกพร่องทางการได้ยิน และผู้ที่รักในการอ่านเท่านั้น ไม่สามารถนำไปใช้อ้างอิงเป็นหลักฐานทางวิชาการได้ และห้ามนำไปทำซ้ำ ดัดแปลง บางส่วนหรือทั้งหมด และห้ามนำไปเผยแพร่ต่อสาธารณชน นอกจากจะได้รับอนุญาตจากผู้ผลิตคลิปเป็นลายลักษณ์อักษรแล้วเท่านั้น
▪ท่านสามารถรับชมการบรรยายจากคลิปเสียงต้นฉบับได้ กรุณากดที่ลิงก์ ตรงหัวข้อ "ที่มา" ด้านบนค่ะ
คณะผู้จัดทำ
