08.17.2021| "ลิ่มเลือดอุดตันในปอด เป็นได้อย่างไร รักษาแบบไหนบ้าง"
ลิ่มเลือดอุดตันในปอด เป็นได้อย่างไร รักษาแบบไหนบ้าง การที่มีอะไรเข้าไปอุดตันในปอดภาษาอังกฤษเรียกว่า pulmonary embolism คำว่าpulmonary แปลว่าปอด embolism แปลว่า เป็นสิ่งที่เข้าไปอุดตัน ซึ่งมีได้หลากหลายสาเหตุ แต่ที่ได้ยินบ่อยๆ คือลิ่มเลือด สำหรับสิ่งอื่นๆที่เข้าไปอุดตันได้เช่น - อากาศ ส่วนใหญ่เกิดจากการใส่สายสวนเส้นเลือดดำ อากาศจะผ่านเข้าไปทางสายสวนเข้าไปสู่เส้นเลือดดำแล้วเข้าไปสู่ปอดได้ - อุบัติเหตุ ปอดแตก ปอดฉีก - ไขมันเข้าไปอุดในเส้นเลือด ซึ่งไม่ใช่จากโรคที่มีไขมันอุดตัน แต่เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น อุบัติเหตุกระดูกท่อนยาวๆหัก เช่นกระดูกขา ในไขกระดูกจะมีไขมันอยู่ในนั้นเยอะ เมื่อเส้นเลือดมีการฉีกขาดจากอุบัติเหตุไขมันจากไขกระดูกอาจเข้าไปในเส้นเลือดเข้าไปอุดตันเข้าในเส้นเลือดของปอด ทำให้มีอาการเหนื่อยหอบ ออกซิเจนตกได้ - คนตั้งครรภ์ บางกรณีจะพบว่ามีน้ำคร่ำหลุดเข้าไปสู่เส้นเลือดแล้วไปอุดตันในปอดได้ ซึ่งเหตุการณ์นี้ไม่มีใครอยากให้เกิด คาดเดาไม่ได้ และไม่มีสัญญานเตือน และส่วนใหญ่คนไข้จะเสียชีวิต มีหลายกรณีที่มีการฟ้องร้องกัน จริงๆแล้วไม่ใช่ความผิดของใคร ไม่สามารถตรวจวินิจฉัยได้ และไม่สามารถทำอะไรได้ ขึ้นอยู่กับดวงล้วนๆ - กรณีอื่นๆที่เข้าไปอุดตันได้ เช่น มะเร็งบางชนิดที่เข้าไปในเส้นเลือดหรือมะเร็งชนิดอื่นๆที่เข้าไปอุดตันเส้นเลือดก็มี - พยาธิ บางชนิดชอบเข้าไปอยู่ในเส้นเลือดดำและเข้าไปอุดตันตามบริเวณต่างๆของเส้นเลือดแต่เมืองไทยไม่ทราบว่ามีมากน้อยแค่ไหน มีชื่อทางวิทยาศาสตร์ว่า Schistosoma มีหลายนามสกุล พยาธิเหล่านี้จะเข้าไปอุดตันในปอด นานๆเข้าจะทำให้ความดันในปอดสูงได้ ไม่ได้มาด้วยอาการลิ่มเลือดในปอดหรือปอดอุดตันของปอดโดยฉับพลัน
ลิ่มเลือดอุดตันในปอด แบ่งเป็น 2 อย่าง - ลิ่มเลือดอุดตันแบบฉับพลัน ทำให้คนเสียชีวิตได้ มีสาเหตุหลักคือ 1. เลือดข้นหนืดกว่าปกติ จะทำให้เกิดลิ้มเลือดได้ง่าย 1.1 เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม ที่เลือดแข็งตัวง่ายกว่าปกติ ส่วนมากพบในคนยุโรป มีการคุยกันว่า ชาวยุโรปเป็นประเทศที่ทำสงคราม ผู้ที่ถูกฟันแล้วเลือดแข็งตัวง่ายเลือดหยุดง่าย ก็อาจจะมีชีวิตรอด ส่วนคนที่ถูกฟันแล้วเลือดแข็งตัวยากก็จะเสียชีวิตไป เลยเป็นข้อสันนิษฐานว่าคนกลุ่มเหล่านี้เลยมีเผ่าพันธุ์รอดมาถึงปัจจุบัน ส่วนในปัจจุบันไม่มีสงครามแบบสมัยก่อนอีกแล้ว จึงกลายมาเป็นปัญหาในปัจจุบันแทน 1.2 ยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด อาจทำให้เลือดแข็งตัวง่าย และอาจเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ 1.3 สูบบุหรี่ 1.4 โรคอ้วน 1.5 ปริมาณเม็ดเลือดแดงสูงเกินปกติ ทางการแพทย์เรียกว่า Polycythemia 1.6 เป็นมะเร็ง 2. มีการอักเสบหรือบาดเจ็บของเส้นเลือดบริเวณนั้น ส่วนใหญ่ลิ่มเลือดในปอดไม่ได้เกิดขึ้นในปอด ส่วนใหญ่จะเริ่มเกิดบริเวณขา แล้วหลุดลอยเข้าไปในปอด อาการจะพบว่ามีขาบวมเพียงข้างเดียว 3. เลือดไหลเวียนไม่ค่อยดี 3.1 อาจเกิดจากคนที่เดินทางๆเครื่องบินนานๆ ไม่ได้ขยับตัว นั่งนิ่งๆเฉย 3.2 เป็นความผิดปกติทางกายวิภาค ในช่องท้องจะมีระบบเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ จะไข้วซ้อนทับกันอยู่ ในบางคนเส้นเลือดแดงทับเส้นเลือดดำ ทำให้เส้นเลือดดำที่ขาข้างนั้นไหลเวียนไม่สะดวก อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดได้
วิธีรักษา 1. แล้วแต่ความรุนแรงที่เป็น ถ้ามาถึงที่ปอดแล้วคนไข้อาการหนักแค่ไหน ถ้าสัญญานชีพปกติดี คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มีปัญหา จะให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเพิ่ม เช่น ยา Heparin หรือยากลุ่มอื่นเช่น Enoxaparin Fondaparinux จะเป็นกลุ่มฉีดเข้าเส้นเลือด ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ยากลุ่มนี้ไม่ได้ทำให้ลิ่มเลือดหายไปไหน แต่ป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดเป็นมากขึ้น และขณะที่เราใช้ยากลุ่มนี้เราต้องใช้ยากลุ่มอื่นควบคู่ไปด้วยเพราะ คงไม่สะดวกที่จะใช้ยาฉีดตลอด อาจจะเป็นยากลุ่ม wafarin เป็นกลุ่มเดียวกับยา Coumadin จะต้องให้จนระดับยาในร่างกาย ค่า INR (International normalized ratio) เราได้ระดับ 2-3 ในช่วงแรกๆค่า INR จะยังไม่ถึงปริมาณที่เราต้องการ จึงต้องให้ยาควบคู่กันกับยาฉีดจนค่า INR จะได้ระดับตามที่ต้องการ คนไข้ถึงจะกลับบ้านได้ บางกรณีอาจเป็นยากินชนิดอื่น ซึ่งไม่จำเป็นต้องฉีดยาควบคู่ไปด้วย เป็นกรณีที่น้อยมากๆ ลิ่มเลือดเกิดเฉพาะที่ขา และมีอาการน้อยมากๆ ไม่เหนื่อย อาจจะให้ยา Apixaban, Edoxabann , Rivaroxaban เป็นต้น การเลือกใช้ยาต้องดูตามอาการและความเสี่ยง สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งเลือดจะหนืดมากกว่าปกติ จะมีภาวะนี้เพิ่มขึ้นได้ง่ายกว่าคนปกติทั่วไป โดยเฉพาะดื่มน้ำน้อย 2. หากมีลิ่มเลือดขนาดใหญ่มากไปอุดเส้นเลือดตรงกลางระหว่างปอดทั้งสองข้าง เลือดไม่สามารถไปยังปอดทั้งสองข้างได้ มีวิธีรักษา 3 วิธี ดังนี้ 2.1 ถ้าคนไข้ยังมีอาการดีอยู่ จะให้ยาสลายลิ่มเลือด fibrinolytic จะเป็นยา Streptokinase tissue plasminogen activator เป็นยาที่ไม่ได้ฉีดพร่ำเพรื่อ การที่ไปสลายลิ่มเลือดจะทำให้เลือดเราออกง่าย จะต้องดูว่ามีข้อห้ามในการใช้ เช่นมีการผ่าตัดใหญ่ในช่วงเดือนสองเดือนที่ผ่านมา หรือมีเลือดออกในสมอง หรือ ความดันโลหิตสูงจนคุมไม่ได้ หรือมีความผิดปกติของเกล็ดเลือดที่ต่ำจนเกินไป เป็นต้น 2.2 การสวนเส้นเลือดเข้าไปเพื่อนำลิ่มเลือดนี้ออกมา แต่ไม่สามารถทำได้ทุกที่ เพราะเป็นหัตถการเฉพาะ ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ ส่วนใหญ่จะเป็นการสวนเส้นเลือดเข้าไปทางขา เข้าเส้นเลือดดำแล้ววิ่งไปที่ปอด แล้วฉีดสีดูแล้วพยายามใช้เครื่องมือเพื่อดึงออกมาเท่าที่ทำได้ ส่วนที่ดึงไม่ได้ก็ต้องทิ้งไว้ตรงนั้น หลังจากนั้นก็จะทิ้งสายไว้ในนั้น สายจะเข้าไปอยู่บริเวณลิ่มเลือดที่เราเอาออกมาไม่ได้นั้น มีการให้ยาเข้าไปสลายลิ่มเลือดโดยตรงเป็นยากลุ่มเดียวกับยาสำหรับฉีด แต่ให้ในปริมาณที่น้อยกว่า เนื่องจากยาจะเข้าไปที่ลิ่มเลือดโดยตรง ต่างจากที่ฉีดเข้าไปในเส้นเลือดดำที่แขน 2.3 ผ่าตัดเปิดทรวงอก เปิดเส้นเลือดแล้วเอาลิ่มเลือดออก เป็นวิธีที่ invasive ที่สุด เนื่องจากทุกการผ่าตัดมีความเสี่ยง เราจำเป็นต้องเลือกตามความจำเป็น ในบางรายที่อาการแย่มากๆ หัวใจหยุดเต้น อาจต้องใช้เครื่อง ECMO เป็นการใส่เพื่อพยุงอาการก่อนที่จะไปจัดการกับลิ่มเลือดด้วยวิธีอื่นๆ ด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้น อาการแย่มากๆสามารถดูได้จากผลเลือดได้บ้าง จะดูได้จากหัวใจมีการทำงานหนักขึ้นเพราะว่ามีลิ่มเลือดอุดตันมั้ย ทำ echo หรือเป็นพวกทำ ultrasound หัวใจว่าหัวใจมีการทำงานหนักเพื่อบีบสู้กับลิ่มเลือดเหล่านี้มากน้อยแค่ไหน ถ้ามากก็จำเป็นต้องใช้วิธีทีมีความ invasive สูง เป็นการเข้าไปในร่างกายแล้วใช้ยาแรงๆ เป็นต้น สำหรับกรณีที่เกิดลิ่มเลือดฉับพลัน ต้องใช้ยารักษาอย่างน้อย 3 เดือน แต่แล้วแต่สาเหตุ ถ้าสาเหตุที่รุนแรงมากหรือแก้ไม่ได้ เช่นมะเร็ง หรืออาจจะเป็นซ้ำๆอยู่เรื่อยๆ ก็อาจต้องให้ยานานกว่านั้น บางท่านอาจต้องทานยาตลอดชีวิต ท่านที่ต้องใช้ยาสลายลิ่มเลือด การผ่าตัด ใช้สายสวนเข้าไปจัดการกับลิ่มเลือด ท่านต้องทานยาต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน ต่อให้จะไม่มีลิ่มเลือดเหลืออยู่แล้วก็ตาม เพราะอาจเกิดซ้ำได้ บางท่านอาจต้องใช้ยาฉีดต่อหลังจากกลับบ้านแล้วก็ได้ ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่เจอ
- ลิ่มเลือดอุดตันแบบเรื้อรัง จะพบประมาณ 4% จะเหลือตรงบริเวณขอบๆของผนังเส้นเลือด ทำให้เลือดเดินไม่สะดวก จะทำให้เกิดภาวะอย่างหนึ่ง คือ ความดันโลหิตในปอดสูง หรือ Pulmonary hypertension จะเป็นภาวะพิเศษของปอดที่มีความดันโลหิตสูง การรักษาจะแตกต่างกับการรักษาปกติมาก ขั้นแรกต้องประเมินว่าคนไข้มีความแข็งแรงพอที่จะผ่าตัดแก้ไขได้หรือไม่ เพราะภาวะนี้การรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัด ไม่สามารถรักษาด้วยการให้ยาอย่างเดียวได้ การใช้ยาจะใช้ในกรณีอาการไม่ดีขึ้น ผ่าแล้วเอาออกไม่หมด ผ่าแล้วความดันปอดยังสูงอยู่ หรือผ่าตัดไม่ได้เนื่องจากร่างกายอ่อนแอมากหรือลิ่มเลือดที่เห็นไม่สามารถผ่าได้ แพทย์จะดูการทำ CT พิเศษสวนหลอดเลือดให้สารทึบรังสีทางเส้นเลือด แล้วทำการตรวจ CT scan ถ้าลิ่มเลือดเกาะอยู่กับเส้นเลือดใหญ่ๆก็น่าจะผ่าเอาลิ่มเลือดออกมาได้ เรียกว่า pulmonary embolectomy มีผลข้างเคียงที่ต้องไปดูแลใน ICU ซึ่งจะไม่ขอลงลึกในที่นี้ นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่ต้องทานเพื่อลดความดันในปอด ในกรณีที่ท่านผ่าตัดไม่ได้หรือผ่าแล้วความดันในปอดยังสูงอยู่ หรือยังมีอาการเหนื่อยหลงเหลืออยู่ ในกรณีที่เกิด VITT ภายหลังการฉีดวัคซีนโควิดแบบ adenovirus vectors อาจจะทำให้มีเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับการเกิดลิ่มเลือด ในภาวะนี้เป็นภาวะพิเศษ ไม่สามารถให้ยากลุ่ม Heparin ได้ เพราะจะยิ่งทำให้เป็นมากขึ้น จะต้องให้ยากลุ่มอื่นที่ไม่มีส่วนผสมของ Heparin หรือส่วนผสมที่ใกล้เคียง และต้องให้ยากลุ่มอื่นร่วมด้วย ชื่อ IVIG คุณหมอเคยพูดไว้ในคลิปก่อนๆ เรื่อง VITT หรือลิ่มเลือดในร่างกายร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด adenovirus vectors ( https://youtu.be/PCMSc59VV-I ) สามารถย้อนกลับไปดูตามลิงค์ได้ เรื่องนี้จะมีการรักษาที่แตกต่างจากลิ่มเลือดทั้งหมดที่คุณหมอพูดไป เพราะวิธีการรักษาไม่เหมือนกัน
สรุปเนื้อหาในคลิปโดย:
Pattaraporn Sovarattanaphong
ที่มา:
[Doctor Tany]: https://youtu.be/OCyx7uW3-fU
Tany Thaniyavarn, MD
